|
1. Какому виду дискриминации Вы подверглись?* |
другое
|
|
2. Что именно произошло? Опишите факты с указанием существенных обстоятельств (место, время (год и месяц), лица (организации), причастные к случившемуся) |
|
|
3. Почему Вы считаете, что в данном случае пострадали именно из-за своей сексуальной ориентации? |
|
|
4. Обращались ли Вы в милицию, прокуратуру, суд или другие государственные органы в связи со случившимся (укажите, куда именно обращались) |
|
|
5. Каковы были результаты обращения? |
|
|
6. Имеются ли у Вас копии документов, подтверждающие факт обращения в органы власти и его результаты? (укажите, какими именно документами Вы располагаете) |
|
|
7. Согласны ли Вы ответить на уточняющие вопросы наших волонтеров по поводу описанных фактов? |
|
|
8. Необходима ли Вам бесплатная консультация юриста правозащитной организации? |
|
|
9. Нуждаетесь ли Вы в бесплатной помощи других специалистов (психологов, врачей и т.п.)? Если да, то укажите, в помощи какого специалиста Вы нуждаетесь. |
|
10. Информация о Вас (Ваше имя)
Со своей стороны мы гарантируем публичную анонимность случаев и хотели бы, чтобы Вы заполнили все графы, предложенные ниже. Однако понимая возможные объективные причины, почему Вам не хотелось бы этого делать, тем не менее просим заполнить 13, 14 или 15 пункт
|
|
|
11. Ориентация |
|
|
12. Пол |
|
|
13. Почтовый адрес |
|
|
14. Контактный телефон (с кодом города) |
|
|
15. E-mail |
|
|
16. Предпочтительный способ связи* |
|